老年常见疾病中期照护实施手册 mobi 下载 网盘 caj lrf pdf txt 阿里云

本书依据多学科团队（ interdisciplinary team）工作模式、以老年综合评估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）为主要技术，结合老年常见急性病、多发病的具体专业特点，将以上三方面进行整合，建立因急性病入院、病情控制进入中期照护后的关键技术及实施流程。包括老年中期照护的基本概念及主要内容、多学科团队组成及职责、相关的老年综合评估技术、老年急性常见病如急性冠脉综合征、慢性心力衰竭急性加重、急性脑血管病、慢性阻塞性肺病急性加重、髋膝关节置换术的具体中期照护模式及实施流程。本书适用于二、***医院老年医学科医护人员以及一级、社区医院全科医护人员，应用范围较广泛。

第 1章　老年中期照护

………………… 1

第 2章　老年综合评估

………………… 6

第 3章　老年中期照护多学科团队及职责

………………………… 20

第 1节　中期照护中营养师的职责

……………………… 20

第 2节　中期照护中临床药师的职责

……………………… 27

第 4章　老年中期照护护理技术

…… 38

第 1节　护理标准与方法

………… 38

第 2节　进食护理

………………… 39

第 3节　皮肤护理

………………… 41

第 4节　排泄照护

………………… 43

第 5节　常见管路的护理

………… 45

第 6节　肺部护理

………………… 46

第 7节　氧疗

……………………… 47

第 8节　常见疾病中期照护的护理措施

………………… 48

第 5章　老年中期照护康复技术

…… 53

第 1节　心脏康复

………………… 53

第 2节　呼吸康复

………………… 57

第 3节　肺炎康复

………………… 61

第 4节　骨损伤与骨关节病康复

… 62

第 5节　脑卒中康复

……………… 72

第 6节　下肢静脉栓塞的康复

…… 77

第 7节　老年综合征的康复

……… 80

第 6章　老年常见急性病中期照护

… 83

第 1节　急性心肌梗死急性期后中期照护

………………… 83

第 2节　冠状动脉旁路移植术后中期照护

………………… 88

第 3节　慢性心力衰竭急性加重期的中期照护

…………… 92

第 4节　急性脑卒中的中期照护

… 100

第 5节　慢性阻塞性肺病的中期照护

……………………… 111

第 6节　老年肺部感染后的中期照护

……………………… 116

第 7节　髋膝关节置换术后中期照护

……………………… 120

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一、老年中期照护的需求我国是人口老龄化发展较快的国家，根据国家统计局的数据显示，截至 2014年底，全国 60岁以上人口数量已达 21 242万人，占全国总人口的 15.5%；65岁以上人口数量达到 13 755万人，占全国总人口的 10.1%。预计未来 20年平均每年增加 1000万老年人，到 2050年左右，老年人口将达到全国人口的三分之一。正处于加速期的人口老龄化将在今后几十年内对我国经济发展、社会稳定带来巨大的影响。而老龄化社会的一个重要问题就是老年人的健康问题，是医疗卫生服务体系必须面对和关注的问题。随着人寿命的延长，老年人出现活动能力衰退、生活自理能力下降，老年疾病患病率和残疾率也随之升高。老年人患病的主要特点：多种疾病共存；多为复杂性疾病，参与因素多，缺乏有效的治愈手段；存在明显的机体功能减退和残疾；经常使用门诊、急诊和住院服务。从发生的医疗费用而言，次均门诊费用和住院费用也相对较高。如何降低医疗负担，降低老年人机体功能丧失和残疾率，改善老年患者功能及生活自理能力，提高老年人生活质量，具有重要的社会意义。中期照护正是应老年患者所需而孕育出来的医疗照护方式。由于老年人在身体及疾病上的特殊性，急性疾病缓解后其身心功能经常不足以立即返家，往往需要一段恢复过程。对于急性患病期间因为疾病本身或是卧床所产生的身体功能退化，需要针对老年患者身体功能与认知功能的恢复、营养状况的调整、心理支持等方面建立一个整合性的医疗健康照护服务体系，通过整合***来协助其“***生活”，这就是目前需要建立的中期照护体系。中期照护单位的设立可以补足急性医疗与长期照护之间的不足，这也是我们现有医疗体系较为欠缺的一部分。许多发达国家和华人地区如：英国、美国、澳大利亚、挪威、加拿大、新加坡、中国香港、中国台湾均已建立和完善中期照护的相关制度和具体实施方案。研究显示，有效的老年中期照护医疗，不但可以减少住院老年患者功能的退化及医疗资源的浪费，也可避免多余的医疗护理机构闲置，提高患者满意度，改善老年患者生活品质甚至降低病死率。

二、中期照护的概念中期照护（ intermediate care）医疗体系早出现在 20世纪 90年代中期，在 2000年英国的“国家病床调查”（National Beds Inquiry）中被首次正式提出，此后即成为英国健康照护服务体系（ National Health Service）的主要政策，并通过英国卫生署制定的“老年人国家健康服务框架”（National Service Framework for Older People）得以实施。此框架定义了老年人健康照护服务的八大标准：①排除年龄歧视；②以患者为中心；③中期照护；④急性照护；⑤预防脑卒中；⑥预防跌倒；⑦促进老年人心智健康；⑧促进老年人的健康与预防丧失功能。中期照护力图整合医院、社区及社会上的多种资源，在较短的时间范围内，通过各种替代方案，让患者在急性疾病出院之后仍能接受适当的治疗，以恢复的健康状态，降低再次入院的风险，并尽可能地恢复患者的生活自理能力。这个理念的出现源于解决英国急性期医疗资源相对短缺的问题以

老年常见疾病中期照护实施手册

达到更好地整合各方面资源，提高患者生活质量的目的。目前，绝大部分中期照护服务是针对老年人的。英国老年医学会（ The British Geriatrics Society）对中期照护的定义如下：①中期照护是一种健康照护模式，旨在帮助患者从疾病期过渡至恢复期，预防原本可在家中照顾的慢性病患者转变为需要住院，或是协助终末期患者在生命的后阶段维持尽可能舒适的状态。②中期照护是多种服务的组合，旨在协助患者由医院平安返家，从医疗自主到功能自主。照护的主要目标不一定是医疗，但患者必须是具有出院可能性且照护结果是有可能进步的。③中期照护服务无须动用大型综合医院的资源，但可能超越传统基层医生的工作范围，其内容包括“替代性治疗”和“满足患者的多重需要”。英国老年医学会还指出，中期照护的目标是给经过认真筛选的患者提供一种非住院的治疗方式，并为准备出院的患者提供支持。两种目标都需要对患者进行进一步评估及康复治疗。中期照护应满足以下 5个条件：①服务对象主要针对那些可能面对不必要延长住院时间或是不应当急性入院、长期住院的患者。②服务应以全面的评估为基础，并根据评估结果制定个体化的治疗及康复方案。③服务应限度地提高患者自主生活的能力。④服务具有时间限制，一般不超过六周，通常控制在一至两周以内。⑤服务需要多专业协作，照护涵盖跨领域的专业治疗，且有独特的评估系统、专业病历记录及可共享的照护标准。中期照护又称亚急性照护（ sub-acute care）或急性后期照护（ post-acute care）。美国目前推行的健康照护模式中提出的亚急性照护及急性后期照护的概念与中期照护的目标有共通之处，其宗旨是通过个体化的医护支持和康复服务，以恢复患者的功能，减少由急性病引起的功能减退以及功能丧失。亚急性照护是以技术性护理的照护机构作为提供服务的场所，这些亚急性的后期照护中心（ stepdown unit）主要目的是完成急性期医院未完成的医疗照护，其目标在于缩短急性医院的住院日，并持续提供在急性医院尚未完成的医疗照护。急性后期照护是以急性病房出院后的照护为主，主要协助患者能尽快恢复功能并顺利回到社区，避免短期再入院。根据 Medline对于中期照护的定义，将其局限于美国传统上所界定的亚急性照护，也就是一种专业的医疗机构给亚急性期患者提供技术性的医疗和护理。与英国的中期照护略有所区别。中国台湾地区自 2005年起积极推行中期照护服务模式，将老年中期照护定义为一个医疗健康照护服务模式。其服务内容包括：①针对老年患者急性病后进行综合评估，特别围绕功能性评估，根据评估结果制定个体化的治疗，给予整合式功能恢复的医护服务。②中期照护对象主要针对老年患者，因急性病打击而出现生活自主功能减退，但具有康复潜能。如果不具有康复潜能的患者则归为长期照护患者。③中期照护服务应有时间限制，一般为 4周，个案可视病情适当延长至 8～12周，如 12周后依旧无法达到预期目标，则需转入长期照护服务。④中期照护服务涵盖各治疗专业。急性病可为单一病历记载，单一评估机制，但急性病后，需要各专业整合跨专业医疗团队参与中期照护服务。

三、中期照护发展现状近年来国内外学者通过中期照护研究提出了许多有意义的见解。美国学者通过比较转入专门护理中心的急性后期照护患者与仅在普通病房的急性后期照护患者，结果显示入住护理中心的患者比住在普通病房的患者住院时间相对延长，提示老年患者急性病后需要更长时间的恢复，然而因为保险的问题老年患者无法延长在综合医院的住院日而***出院，因此研究者呼吁保险公司应该提供更多的中期照护基金支持。英国学者 Grif.ths等研究发现，接受中期照护与一般照护的患者出院时患者功能的***性并无明显差异，但接受中期照护患者 90天再入院率却有下降且入住长期照护机构比例下降。中期照护模式降低患者的再住院率，延第 1章.老年中期照护

长其住院后再入院的时间，即使再入院的患者，其住院天数也比预计的短，减少医疗卫生保健领域的总费用，提高了患者和其家庭照顾者的满意度，改善患者出院后的健康结局和生活质量。 Parker等人指出，老年患者在患急性疾病后的照护场所取决于主要的治疗目标，单一的照护场所未见得是好的选择，因此，中期照护是以各种健康照护服务模式的组合，以“像家的照护”（care closer to home）为概念，提供综合性的健康照护，而主要达成的方法是通过医疗服务的延伸与以社区为基础的卫政 -社政整合。中期照护的两大主要目标是促进自主（promotion of independence）与预防不必要住院（ prevention of unnecessary hospital admission），并且提供崭新且完整的服务构架，包括医院、社区医院、照护机构与社区式照护来实现目标。加拿大学者 Rockwood提到老年医学应关注老年衰弱（ frailty）的预防和处置。通过全面老年评估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）筛选有高衰弱风险因素的老年患者，对这些患者进行各种训练与护理以降低老年死亡率，改善生活质量等。日本京都大学人类健康科学研究所荒井秀典教授研究提出急性医疗之后的出院准备，应考虑功能状态以制定适合的后续治疗计划书，以完整的中期照护医疗来延续照护，然后再根据需求接续家庭或机构的长期照护。挪威学者研究提示：中期照护医院可有效缩短住院天数，减少再住院和死亡风险，中期照护医疗机构与亚急性医疗机构的水平是相当的。另一项来自挪威的研究提出，早期开展中期照护可以减少患者入住护理院人数，并能减少患者的家庭护理需求。中国台湾地区学者也提出中期照护可以恢复高龄病患急性病后的身体功能，减少不必要的再入院或入住长期照护机构人数。中期照护的对象应该为急性医疗后病情稳定并具有功能恢复及康复潜能的高龄病患。院内建立慢性病个案管理咨询系统，结合 CGA筛选适合的中期照护病患，并辅导转接给具有中期照护资质的院所。研究文献中期照护个案需求多为康复治疗（ 97.7%），其余依次为营养照护需求（ 95.1%）、失智评估（ 53.3%）、视力障碍（ 53.2%）等。转介中常见的问题是：家属及患者拒绝，其次是中期照护机构距离太远、费用太高等。

四、中期照护的服务模式及内容中期照护的模式有多种，包括：社区医院（ community hospitals）、居家医院（ hospital-at-home）、快速反应小组（ rapid resp***e teams）、支持性出院准备服务团队（ hospital ***ed discharge teams）、社区评估与康复团队（ community assessment and rehabilitation teams，CART）、私人 /志愿者 /社会护理 /机构式康复服务（ private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation）、卒中康复外展团队（ stroke rehabilitation outreach teams）、护理单位（ nurse-led units）、日间医院（ day hospitals）等。以下针对几种服务模式略作说明：1．居家医院　在患者家中提供医疗服务，包括一般在基层医院能提供的检查与治疗，降低患者住院率，亦可提供患者出院后的后续治疗服务。

2．快速反应小组　能提供迅速评估与诊断的专家组。能迅速拟订治疗计划，降低住院率。必要时可以让患者 24小时内在家中得到短期的照护和治疗。

3．支持性出院准备服务团队　短期的居家护理或其他治疗，以及生活照顾服务，旨在让患者可以尽早从综合医院出院，且出院后仍能得到完整的照护直至恢复自主生活能力。

4．机构式康复服务　针对病情相对稳定但还需要短期康复治疗的患者，提供在某些机构内居住的服务，以达到身体机能恢复能自主生活的目的。入住机构可以是社区医院、康复中心或者护理机构、养老院等。

5．日间医院　可提供日间康复治疗的医院。中期照护机构无论是大型综合医院的老年病房，还是社区医院或服务机构，其主要的设备及人员配置应包括：

老年常见疾病中期照护实施手册

（1）设备配置 

1）建筑设计符合老年科的要求。 

2）走道、楼梯及平台应设有扶手、栏杆。 

3）楼梯、走道、浴厕地板应有防滑措施。 

4）主要走道台阶，应有推床或轮椅的专用斜坡无障碍通道。 

5）浴厕应有扶手，并设有紧急呼叫系统。 

6）要求有基本的急救设备。 

7）有氧气、鼻管、氧气面罩、负压吸引抽吸设备。 

8）病床需要有护栏，如有可能配备有升降功能的病床。 

9）***站设置可因地制宜；床位不宜过多，好在 50张床以下。 10）康复器材的配备由各中期照护单位依据自身需求及条件配备。

（2）人员配置及职能分工 

1）医师：负责协调跨专业团队，负责中期照护病患的中期照护医疗服务计划。 

2）康复师：负责拟定中期照护病患的康复治疗方案、执行方案、随访等工作。 

3）精神科医师：负责拟定中期照护病患心智状况的医护照护计划，执行方案、随访等工作。 

4）营养师：负责执行中期照护患者的营养评估，给予营养建议，随访患者营养状况。 

5）药师：指导多重用药，精简患者用药。避免药物相互作用。 

6）护师：协助医护完成生活照护、常规护理工作。 

7）个案管理师：进行病案管理，规划患者出院前的准备工作、出院后的治疗方案、病例随访，了解治疗计划执行情况、家庭护理指导等工作。综上所述，中期照护必须有明确的目的（“避免住院”与“亚急性照护”）、对患者的全面评估、有功能恢复性治疗、提供有明确时间限制的服务，并有不同单位（医院、基层、公共卫生及社会福利机构）的专业人士共同参与。中期照护不应被误解为美国过去所推动的亚急性照护，将度过急性期的老年病患者直接转至技术性护理照护中心，而是要更为全面和积极地整合大型综合医院、社区医院、基层医疗、社区公共卫生与社会福利平台，这样不但可以减少大型综合医院的床位压力，更可以提高老年患者的生活质量，改善疾病的预后。

五、中期照护的展望英国肯特大学标准化组织对“中期照护”发展进程进行评估，发现存在以下问题：①如何进入中期照护；②具体流程和关键步骤：多学科团队合作尚存在问题，各机构未形成固定的合作关系；③转诊的程序需要改进；④改善管理和评估过程；⑤评估认知功能障碍者是否可接受治疗和护理。这些与目前国内中期照护开展以来所遇到的问题相似。当大量老年患者涌向综合医院或专科医院时，综合医院或医疗机构在诊治上往往重视疾病本身，而忽视患者整体；重视疾病的症状，而忽视老龄化带来的躯体和认知功能障碍。老年患者看病难和转诊难的问题仍然得不到解决；医疗开支失控，老年人和政府都不满意。因此，建立切实可行的老年中期照护管理规范，指导可提供中期照护的医疗机构及社区医疗中心系统性管理老年患者急性病后的康复治疗，提高整体的老年健康管理水平，具有重要的社会意义和经济学效益。我国已进入老龄化社会，但是在老年医疗服务和老年疾病管理研究方面还处于起步阶段。老年患者和老年疾病存在其特殊性，可能出现多种器质性疾病、营养问题、心理问题、衰弱、多重用药等情况共存，因此需要结合老年患者病理、心理和社会支持系统等方面全方位进行干预。总体来看，中期照护为延缓急性医疗的全人性照护。如何合理地评估老年患者中期照护的相关因素，制定相应的转诊标准，构建转诊流程，指导转诊医院及社区进行进一步系统性康复第 1章.老年中期照护

治疗，并在现有的医疗模式基础上建立和完善老年中期照护的管理体系是老年医学发展的主要目标之一。参考文献陈亮恭，黄信彰． 2007．中期照护：架构老年健康服务的关键 [J]．台湾老年医学杂志， 3（1）：1-11． DAHL U, STEIN***EKK A, JOHNSEN R. 2015．Effectiveness of an intermediate care hospital on readmissi***, mortality, activities of daily living and use of health care services among hospitalized ***s aged 60 years and older—a controlled observational study [J]. BMC Health Serv Res, 15: 351-361. Department of Health. 2012. National service framework for older people [EB/OL]. http://www. doh. gov. uk/ nsf/older—people. htm． Department of Health. 2012. Shaping the future NHS：Long—term planning for hospitals and related services—c***ultation document on the .ndings of the National Beds Inquiry—***ing ***ysis[EB/0L]. http://www. dh. gov. uk/en/Publicati*** and statistics/Pub—licati***/Publicati*** Policy And Guidance/ DH_4009640． GRIFFITHS P D, EDWARDS M H, FORBES A, et a1. 2007. Effectiveness of intermediate care in nursing—led in patient units(Review)[J]. The Cochrane Library, 1:1-41． HERFJORD J K, HEGGESTAD T, ERSLAND H, et al.2014. Intermediate care in nursing home after hospital admission: a randomized controlled trial with one year follow-up [J]. BMC Res Notes. 7: 889-898.附：中期照护实施流程

（王　云　秦明照　张瑞华　孙　瑜）

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