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1. 主要结构

第一篇 医疗保险原理

第二篇 医疗保险政策

第三篇 医疗保险法治

第四篇 医疗保障国际比较

2.核心内容

基本原理；政策法律；制度体系；实务与典型案例；国际比较与典型案例分析

3.读者对象：硕士研究生和博士研究生、医疗保险、商业保险和卫健委与医政司和相关部门工作人员继续教育；健康投资产业管理人员和业务人员；医药机构管理人员；媒体相关人；社会公众。本书具有较大的社会价值、学术价值、市场价值，70%内容具有原创性。

第一章　绪论/ 1

第一节　医疗风险与医疗保险 / 1

一、 医疗风险定义和特征 / 1

二、 医疗保险的定义、起源与发展 / 2

第二节　医疗保险的改革与创新 / 5

一、 医疗保险改革的社会背景 / 5

二、 医疗保险改革的主要案例 / 6

三、 全球医疗保障改革与创新的总结 / 9

第三节　社会医疗保险与商业健康保险的异同 / 10

一、 社会医疗保险与商业健康保险的相同点 / 11

二、 社会医疗保险与商业健康保险的不同点 / 11

三、 商业健康保险与社会医疗保险的合作点 / 12

第四节　医疗保险评价评估的基本方法 / 12

一、 医疗保险政策评价 / 12

二、 医疗保险基金评估 / 13

第五节　医疗保险学科建设与研究方法 / 14

一、 医疗保险学科建设 / 14

二、 医疗保险研究方法 / 16

第二章　医疗保险理论研究/ 20

第一节　医疗保险的经济学研究 / 20

一、 需求价格弹性理论 / 20

二、 帕累托改进与帕累托最优 / 22

第二节　嵌入公共选择管理的理论研究 / 23

一、 价格发现机制研究 / 23

二、 信息经济学与激励相容理论 / 24

三、 利益相关人与社会契约理论 / 26

第三节　医疗服务治理与三角价值链 / 27

一、 健康维持组织 / 28

二、 利益相关者与凯撒模式 / 28

三、 鼹鼠效应与综合治理 / 28

四、 价值医疗与三角价值链 / 29

第三章　中国医疗保险发展历程/ 33

第一节　中国医疗保障的政治承诺 / 33

第二节　计划经济与劳动医疗保险 / 34

一、 城镇公费医疗和劳保医疗 / 34

二、 农村合作医疗 / 35

三、 本节小结 / 37

第三节　改革开放与社会医疗保险 / 37

一、 制度转型的过程 / 37

二、 城镇职工基本医疗保险 / 38

三、 居民基本医疗保险 / 39

四、 本节小结 / 41

第四节　我国补充医疗保险及其发展 / 43

一、 补充医疗保险的定义和特征 / 43

二、 补充医疗保险的发展 / 43

第五节　多层次医疗保障体系建设 / 46

一、 新中国医疗保障制度建设的成绩与挑战 / 46

二、 医疗保障制度深化改革部署 / 47

三、 多层次医疗保障定义和公共选择 / 48

四、 我国多层次医疗保障体系架构 / 49

五、 多层次医疗保障体系建设的主要措施 / 50

第四章　医疗保障管理运行/ 57

第一节　医疗保障管理体制 / 57

一、 国家医疗保障局的主要职责 / 57

二、 医疗保障局的内设机构 / 58

三、 医疗保障局的直属机构和关联机构 / 59

第二节　医疗保障运行机制 / 60

一、 医疗保障事业管理中心 / 60

二、 医疗保障事业管理中心的主要职责 / 61

三、 医疗保障公共服务系统 / 61

第三节　医疗保障监督机制 / 62

一、 医疗保障监督的定义和特征 / 62

二、 医疗保障监督内容和监督原则 / 63

三、 医疗保障监督的国际经验 / 64

四、 我国医疗保障监督机制 / 66

第四节　医疗保障综合治理 / 69

一、 数量付费与事后监督 / 69

二、 病组分值与过程监控 / 69

三、 价值付费与综合治理 / 70

四、 风箱效应与作用机制 / 73

第五章　筹资基准和待遇清单/ 79

第一节　公民基本医疗保险参保缴费义务 / 79

一、 用人单位和职工的参保缴费义务 / 79

二、 居民参保缴费义务 / 80

三、 医疗保险参保登记和社会保障卡 / 80

第二节　医疗保障筹资基准制度 / 81

一、 筹资基准的制度安排 / 81

二、 基本医疗保险费征缴 / 83

三、 筹资分担和调整机制 / 84

第三节　医疗保障待遇清单制度 / 85

一、 待遇清单的制度安排 / 85

二、 支付范围 / 87

三、 分担比例 / 90

四、 免责范围 / 90

五、 待遇清单和调整机制 / 90

第六章　医疗保障基金管理/ 93

第一节　全国医疗保障基金概述 / 93

一、 医疗保障基金的定义 / 93

二、 全国医疗保障基金运行情况 / 93

三、 医疗保障基金监管 / 94

四、 长期护理保险 / 94

第二节　预算管理与征收管理 / 94

一、 预算管理 / 95

二、 基金收入 / 95

三、 基金征缴 / 96

四、 基金支出与结余 / 96

五、 资产与负债 / 97

六、 基金决算 / 97

第三节　基本医疗保险账户管理 / 97

一、 基本医疗保险基金使用账户 / 98

二、 基本医疗保险基金管理账户 / 98

第四节　基本医疗保险会计核算管理 / 100

一、 财会制度 / 100

二、 核算管理 / 101

第五节　支付与结算管理 / 103

一、 基本医疗保险支付的基本原则 / 103

二、 基本医疗保险支付范围 / 104

三、 基本医疗保险结算管理 / 106

第六节　医疗保障基金投资运行 / 108

一、 全国社会保障基金管理运营机构 / 108

二、 全国医疗保障基金投资运营情况 / 108

第七节　医疗保障基金风险管理 / 108

一、 基本医疗保险基金风险的主要特征和分类 / 108

二、 医疗保障基金风险管控机制 / 110

第七章　医药服务定价与采购/113

第一节　基本保健价格管理 / 113

一、 基本保健价格管理的基本问题 / 113

二、 我国基本保健价格管理 / 115

第二节　医护服务定价机制 / 117

一、 医护服务定价方法 / 117

二、 医护服务定价机制 / 118

三、 探索基本保健服务价格形成机制 / 119

第三节　药物定价机制与集中采购 / 120

一、 药品管制与定价 / 120

二、 药品集中招标采购 / 121

三、 医保付款方式 / 127

四、 零售药店管理办法 / 128

五、 医保谈判药品实行双通道管理 / 131

第八章　医疗保障服务协议/ 133

第一节　医疗保障服务协议概述 / 133

一、 医疗保障服务协议的定义 / 133

二、 医疗保障服务协议的主要特征 / 134

第二节　医保协议的主要内容 / 136

一、 定点医疗机构协议双方的权利和义务 / 136

二、 定点药店协议双方的权利和义务 / 138

第三节　医保协议的订立和履行 / 139

一、 医保协议的订立 / 139

二、 医保协议的履行 / 140

三、 医保协议的中止、解除与终止 / 142

第四节　医保协议监督管理 / 143

一、 行政监督 / 144

二、 智能监控 / 145

三、 医保稽核管理 / 146

四、 定点医药机构绩效考核 / 148

第五节　医保协议的纠纷处理 / 148

第九章　医保补偿与医院管理/ 150

第一节　医疗保险补偿战略和支付方式变革 / 150

一、 社会背景、基本原则和发展目标 / 150

二、 医保补偿原则和支付方式改革的路径 / 151

第二节　中国医保补偿战略与支付方式改革 / 154

一、 总额预算管理 / 154

二、 病组分值和点数付费 / 155

三、 人头加权与总额付费 / 157

第三节　医保补偿促进现代医院管理 / 158

一、 现代医院的定义和特征 / 158

二、 ***医院高质量发展 / 159

三、 以医保补偿为抓手建立现代医院管理制度 / 160

第十章　医疗保障信息系统建设/ 171

第一节　医疗保障标准化、信息化建设 / 171

一、 医疗保障标准化 / 171

二、 医疗保障信息化 / 172

第二节　我国医疗保障信息系统结构与功能 / 173

一、 医疗保障信息系统建设 / 173

二、 我国医疗保障信息系统的业务架构与功能 / 174

三、 我国医疗保障信息系统的技术架构 / 176

四、 国家医疗保障信息平台 / 176

五、 地方医疗保障信息平台 / 177

第三节　医疗保障数据管理及其应用 / 177

一、 医疗保障数据管理 / 177

二、 医疗保障大数据应用 / 178

第四节　医疗保障信息系统和数据安全管理 / 180

一、 在组织上加强廉洁自律，建设安全工程 / 180

二、 在技术上加强系统安全，健全防护体系 / 180

三、 在运行中确保数据安全，合理使用 / 180

第十一章　医疗保障法治建设/ 182

第一节　医疗保障法治原理 / 182

一、 法律、法制和法治的关系 / 182

二、 法律与法制的基本原理 / 183

三、 医疗保障法治的基本问题 / 184

第二节　医疗保障社会治理 / 185

一、 社会治理原理 / 186

二、 “一法两规”的社会治理架构 / 186

三、 “七位一体”的社会治理体系 / 186

第三节　中国医疗保障立法 / 187

一、 适用范围 / 187

二、 立法目标与基本原则 / 188

三、 主要内容 / 189

第四节　医疗保障法律责任 / 195

一、 法律责任的基本原理 / 195

二、 违约行为及其处理 / 195

三、 违规行为及处理 / 198

四、 违法责任及处理 / 202

五、 多种追责方式的使用 / 204

第十二章　医疗保障国际案例/ 207

第一节　全球医疗保障改革与发展 / 207

一、 健康长寿时代的卫生支出 / 207

二、 全球医疗保障改革的发展趋势 / 209

第二节　典型案例比较研究 / 209

一、 德国社会医疗保险改革与发展 / 210

二、 英国国民基本保健服务体系改革与发展 / 213

三、 美国混合型医疗保障***与发展 / 217

四、 新加坡自储公助型医疗保障制度改革与创新 / 221

比利时根特大学法学院博士。清华大学医院管理研究院教授，担任《社会保障政策》课程；公共管理学院教授，担任《医疗保险》《医疗政策与法律》《医疗服务体系国际比较》等课程。兼任中国老年学老年医学学会-老龄金融分会副主任委员等社会职务。《银色经济与健康财富指数》发起人和主编。

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编辑推荐

本教材从全周期维护人民健康出发，以三大医疗风险为切入点，系统描述医疗保障与医疗服务、药物供给协同发展的基本原则和制度安排。

书摘插图

前言

***总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”2020 年2 月，***中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“***中央5 号文”）中提出了新时期的发展目标和体制机制性制度安排，实现从以治疗为中心向健康的转移。同年6 月，国务院***在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称“国办20 号文”）中提出确保社会医疗保险基金的制度安排。中国医疗保障进入深度改革、制度定型和多次保障体系建设的攻坚阶段。20 世纪 70 年代是个分水岭，此前属于蒸汽机和工业化时代，医疗保险的发展重在“建基金、补需方”，此后进入计算机和互联网时代，增加“建机制、补供方”的综合治理。中国社会医疗保险经历了劳动保险时代、社会保险时代，实现了全覆盖、保基本的大目标，带动中国***医院进入“建设靠国家、吃饭找医保”的发展时期。按照***中央5 号文的要求，2020—2025 年间实现中国社会医疗保险定型化；到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

本教材从全周期维护人民健康出发，以三大医疗风险为切入点，系统描述医疗保障与医疗服务、药物供给协同发展的基本原则和制度安排。构架跨学科的知识体系，坚持可及性、安全性和可支付性的医保三角价值链，系统教授完善筹资基准、待遇清单、定价机制、支付方式、协议管理、监督监管、公共服务和信息系统建设的制度安排。教材由 12 章内容构成，适应于与医疗保险和医疗管理相关研究生课程使用，也适应于相关领域工作管理人员和业务人员学习和培训使用。

感谢国家医疗保障局相关领导给予的指导；周俊、杜鑫、郑杰、周燕翔、邵宁军、张亚林、焦伟、蓝志成、马建强、林汉城、沈华亮、魏宁娣等地方医疗保障局领导者带领我们走进医保业务；感谢董家鸿、魏来、陈海啸、袁坚列、骆旭东、徐勇、聂国峰、孙喜琢、蒋羽萍等院长带我们走进医院和社区、接近临床和学会与医务人员对话。张丹、沈沉、尹世全、冷家骅、王宗凡、仇雨临、常焙荃、秦晨、袁慎雨、宋琦等参加了教

材的讨论、资料整理和审稿工作，在此一并感谢。本教材在跨界合作与交流中完成第一版，敬请各位继续指导和指正。

编者

2023 年3 月